Purpura rhumatoïde

Le purpura rhumatoïde est une vascularite (maladie inflammatoire des vaisseaux sanguins) que l'on rencontre préférentiellement chez l'enfant. En 2012, la nomenclature des vascularites a été révisée et le terme officiellement choisi est " vascularite à IgA (Henoch-Schönlein) "1. L'atteinte descapillaires sanguins en fait une maladie systémique entraînant des anomalies de la peau, des reins, des articulations et du système digestif. Il faut bien distinguer le purpura rhumatoïde de l'enfant qui est une maladie plutôt fréquente, en général fugace, le plus souvent bénigne bien qu'invalidante la semaine de crise, du purpura rhumatoïde de l'adulte qui est quant à lui rare, peut durer plusieurs mois voire années, et dont les atteintes rénales, digestives, articulaires et cutanées sont beaucoup plus sévères.

Causes

Les causes de la maladie sont mal connues, bien qu'elle semble survenir en réaction à une stimulation antigénique (vaccin) responsable d'une réponse immunitaire anormale  : c'est ce qui explique que la maladie débute souvent quelques jours à quelques semaines après une petite infection des voies aériennes, une vaccination, la consommation de certains aliments, etc. Il existe de rares cas familiaux, parfois associés à la maladie de Berger.

La maladie se caractérise par un dépôt d'immunoglobuline de type A1 dans les parois des vaisseaux et dans le tissu rénal (mésangium).

Pronostic

La maladie évolue en 1 à 3 mois, en général en une seule poussée qui cédera par elle-même. Il peut y avoir plusieurs poussées et ce à plusieurs mois d'intervalle. Des signes généraux sont parfois au premier plan : fièvre, altération de l'état général avec perte de poids et anorexie.

Les signes spécifiques de la maladie sont :

• une atteinte cutanée qui est quasiment constante et inaugure le tableau clinique dans plus de deux tiers des cas. Il s’agit le plus souvent d’un purpura vasculaire (figure 1). Il est symétrique, prédomine aux zones de pression, en particulier autour des chevilles et au niveau des fesses mais peut s’étendre à l’ensemble du tégument. La lésion primitive est généralement une pétéchie, elle peut confluer pour former des macules voire des ecchymoses. Chez l’adulte elle se complique de nécrose ou de bulles hémorragiques dans 35 % des cas, qui sont exceptionnelles chez l’enfant. Les lésions régressent progressivement pour disparaître en 15 jours. Certain cas exceptionnels ont tout de même pu être constatés avec des poussées consécutives pendant près de 10 ans !
• des douleurs articulaires des genoux et des chevilles (parfois d'autres grosses articulations : poignets, coudes), présentes dans près de trois quarts des cas ;
• chez l'adulte, de même que chez l'enfant, des douleurs abdominales, présentes dans près de 60 % des cas, peuvent parfois être très violentes, différentes de toutes autres douleurs, provoquant des insomnies liées aux douleurs. On constate un pic de douleurs la nuit, de 2 h à 6 h environ, douleurs non calmées par les antalgiques simples et sensiblement atténuées par la morphine en prise adaptée au malade. Rarement, elles se compliquent d'invagination intestinale aiguë ;
• enfin, une atteinte rénale glomérulaire d'intensité variable dans environ 40 % des cas, caractérisée en général par une protéinurie, une hématurie, en général sans insuffisance rénale aiguë ;
• à noter également dans certains cas, des vomissements, voire des hémorragies digestives par voie haute ou basse nécessitant un traitement complémentaire.
  

• Traitement

• • Repos (seulement à vertu antalgique sur les douleurs du purpura et des articulations)
  • La mise sous corticoïdes diminue significativement l'intensité et la durée des douleurs abdominales et articulaires. Ce traitement ne semble cependant pas diminuer le risque d'insuffisance rénale et ne semble pas jouer sur le purpura lui-même ni diminuer le risque de récidive.
  • En cas d'atteinte rénale importante, l'utilisation de corticoïdes à plus fortes doses, associés ou non à d'autres médicaments de type immunodépresseurs : azathioprine, cyclophosphamide (ce dernier n'ayant toutefois pas prouvé son efficacité en association aux corticoïdes) ou le mycophenolate mofetil..) pourrait en améliorer le pronostic.
  • Il est également préconisé un traitement morphinique avec prise quotidienne associée à une prise à la demande en fonction de la douleur (qui peut être extrême) du patient, cela associé dans certains cas à unecorticothérapie intense et de courte durée.

  Dans les formes graves, une plasmaphérèse peut être efficace.